Родовой боли боятся все, абсолютно все женщины, готовящиеся или только еще планирующие стать матерями. Кто-то в большей степени, кто-то - в меньшей. Но основательно к вопросу об анестезии во время родов подходят, в основном беременные женщины, которые в скором будущем отправятся на роды. Так давайте разберемся, какие типы медикаментозного обезболивания родов бывают? И зачем, собственно, всё это надо, ведь природа вряд ли дала нам такую боль при родах, которую мы не в силах выдержать…
Обезболивание родов в прошлом
Снять болевые ощущения во время родов люди пытались с древних времен. В Древнем Египте, например, жены знатных горожан рожали в комнатах, окуренных опиатными (наркотическими) испарениями. В Древнем Риме рожающих знатных дам поили алкоголем и отваром маковых головок, которые также содержат опиаты. Опиаты (ПРОМЕДОЛ) и по сей день являются распространенным средством для снятия родовой боли.
В Средние века любые попытки обезболивания родов преследовались инквизицией. Наказанию подвергались и роженица, и человек, осуществляющий обезболивание, так как это считалось тяжким грехом по отношению к законам Библии. В конце XIX в. был открыт и успешно применен для обезболивания родов эфирный наркоз. Затем в течение некоторого времени роды обезболивались хлороформом (одним из первых средств для ингаляционного наркоза), однако этот метод не получил широкого распространения из-за угнетения дыхания у новорожденных.
Боль при родах
В малом тазу, брюшной полости, промежности и прямой кишке располагаются болевые рецепторы, которые, реагируя на изменения, происходящие в организме женщины во время родов, формулируют сигнал о боли, передавая его в головной мозг.
В первом периоде родов, под воздействием схваток (когда идет сокращение мышц матки) происходит раскрытие шейки матки. Во время схватки форма матки и ее положение в брюшной полости меняются относительно органов и тканей, которые ее окружают. Натягиваются маточные связки, ткань матки находится в состоянии нехватки кислорода. На это всё следует реакция в головной мозг, боль. Нарастание болевых ощущений происходит пропорционально степени раскрытия шейки матки. Различность болевых ощущений у разных женщин определяется тем, что у каждой болевые рецепторы находятся в разных местах, поэтому и боль каждая чувствует по-своему. Соответственно и описывают женщины боль, ощущаемую ими во время первого периода родов, по-разному. Но чаще всего эта боль описывается как «боль при месячных, но сильнее», реже встречаются описания – «тянет в поясницу», «отдает в крестец» и прочие.
Во втором периоде родов, когда происходит так называемое «изгнание» плода, шейка матки уже раскрыта и плод, под воздействием маточных сокращений именуемых «потуги», начинает свое продвижение по родовым путям. Во время его движения, характер боли меняется. Плод оказывает сильное давление на прямую кишку (именно этим обусловлено желание роженицами «покакать») а так же окружающие мягкие ткани. К этому добавляются более интенсивные сокращения матки, которые объясняются тем, что плоду нужно преодолеть сопротивление кольца костей малого таза. Таким образом, в области промежности и предлежащие органы оказывается достаточное давление, рецепторы, находящиеся там, опять же, посылают в мозг сигнал о «неполадках», которые тут творятся. Во втором периоде родов женщины описывают боль как сильное желание «потужиться», боль и давление в промежности, прямой кишке, области копчика. Боль во время того, как тужится женщина, ослабевает, а с рождением ребенка и вовсе исчезает. Женщина испытывает облегчение.
В третьем периоде родов (послеродовом) от стенок матки начинает отделяться плацента, так называемое «детское место», и с помощью нескольких маточных сокращений она выталкивается наружу. Затем матка начинает сокращаться. Болевые ощущения во время послеродового сокращения матки можно сравнить или с болью во время первого периода родов, или с ноющими болями во время месячных. Если же во время родов происходят различного типа разрывы – ко всем вышеперечисленным болевым ощущениям после родов женщина испытывает боль как бы от раны, ссадины. Если имеются разрывы, женщине не рекомендуется садиться в течении минимум 2-х недель после родов и снятия швов.
Так что же такое обезболивание родов? Анестезия при родах?
Зачем нужно обезболивание при родах?
На самом деле, все вышеописанное вполне терпимо, однако под влиянием страха и неизвестностью перед предстоящим они воспринимаются гораздо болезненней, чем есть на самом деле. Больше об этом вы можете прочитать в нашей статье «Всё, что вам нужно знать о родовой боли» (http://www.yamisha.ru/podgotovka-k-rodam/vse-chto-vam-nuzhno-znat-o-rodovoy-boli) Замечено, что женщины подготовленные, позитивно настроенные рожают с меньшей выраженностью болезненных ощущений. Тем не менее, большое количество женщин испытывают во время родов сильную боль. Боль приводит к психоэмоциональному напряжению и переутомлению, а переутомление, в свою очередь, может привести к нарушению сократительной активности матки и внутриутробному страданию плода.
Применение медикаментозного обезболивания родов обеспечивает наиболее комфортное состояние роженицы, какое возможно в родах, снятие стресса и страха. Также существует ряд акушерских ситуаций, при которых применение медикаментозного обезболивания во время родов необходимо (например, проведение акушерских операций: наложение акушерских щипцов, кесарево сечение и др.).
Показания к обезболиванию родов:
- выраженные болевые ощущения во время схваток, беспокойное поведение будущей мамы;
- преждевременные роды;
- крупный плод;
- затянувшиеся роды;
- нарушения родовой деятельности;
- гестоз (осложнение второй половины беременности; проявляется отеками, повышением артериального давления, появлением белка в моче);
- акушерские пособия (оперативные вмешательства, применяемые в акушерстве для облегчения извлечения плода): наложение акушерских щипцов, пособия при тазовом предлежании плода;
- хирургические вмешательства (кесарево сечение, ручное обследование полости матки, восстановление целостности родовых путей).
В современном акушерстве на вооружении имеется ряд различных методов обезболивания родов, которые могут применяться как по особым медицинским показаниям, так и по желанию женщины, если к обезболиванию нет противопоказаний. Следует помнить, что обезболивающие средства проникают через плаценту и оказывают в той или иной степени влияние на плод. Исключение составляет эпидуральная анестезия. Поэтому решение о необходимости обезболивания родов и методе обезболивания всегда принимается врачом-акушером совместно с врачом- анестезиологом, с учетом периода родов, в котором находится роженица, ее состояния и состояния плода.
Специфические акушерские противопоказания к обезболиванию родов:
- небольшое раскрытие шейки матки (до 3-4 см), так как на этом этапе родовая деятельность еще только начинает развиваться и применение обезболивания может ослабить или даже остановить ее развитие;
- наличие послеоперационного рубца на матке (так как при естественных родах после ранее произведенного кесарева сечения существует опасность разрыва матки по рубцу, а одним из основных признаков начинающегося разрыва является выраженная острая боль в области послеоперационного рубца, которая при применении обезболивания завуалирована, соответственно, существует риск не заметить начала этого грозного осложнения).
Виды обезболивания родов
При медикаментозном обезболивании родов используются следующие методы:
- применение транквилизаторов;
- применение опиоидных (наркотических) анальгетиков;
- ингаляционный наркоз;
- эпидуральная анестезия.
Транквилизаторы при обезболивании родов
К транквилизаторам относятся, например,
СЕДУКСЕН, РЕЛАНИУМ,ДИАЗЕПАМ. Препараты этой фармакологической группы не являются истинными обезболивающими средствами - их применение направлено на снятие напряжения и стресса в родах. Особенно это важно при таких ситуациях, когда роженица испытывает особый страх и волнение, например при гестозе, преждевременных родах или если будущая мама сильно возбуждена.
Как правило, данные препараты применяют в комбинации с другими анальгетическими средствами. Нередко их используют перед операцией кесарева сечения по экстренным показаниям для успокоения роженицы.
Эти лекарственные средства вводятся внутримышечно. Противопоказанием к применению транквилизаторов является наличие заболеваний центральной и периферической нервной системы, эпилепсии. Препараты из группы транквилизаторов редко оказывают какое-либо негативное воздействие на мать и на плод, потому что во время родов применяются однократно или двукратно. Тем не менее, как и на любой лекарственный препарат, может развиться аллергическая реакция. У детей могут наблюдаться пониженный мышечный тонус, пониженная температура тела, нарушения дыхания, иногда снижение сосательного рефлекса. Однако в основном такие побочные эффекты воз- никаюту тех малышей, чьи мамы принимали транквилизаторы длительное время.
Наркотические (опиоидные) анальгетики. В акушерской практике широко используется ПРО- МЕДОЛ, так как из всех существующих наркотических анальгетиков он обладает менее выраженным влиянием на плод. Понятие «наркотический», как правило, пугает пациенток, однако при применении в родах ПРОМЕДОЛ не вызывает никакого привыкания, ведь для того чтобы развилась зависимость, препарат следует применять длительное время, а в родах его вводят однократно или двукратно. Как правило, ПРОМЕДОЛ применяют при затянувшихся родах, когда роженице необходимо отдохнуть перед предстоящими потугами. Также ПРОМЕДОЛ используют перед введением ОКСИТОЦИНА (средства для родостимуляции) для смягчения его эффекта. ПРОМЕДОЛ вводится внутримышечно, его действие начинается примерно через 10-20 минут после введения и продолжается приблизительно два часа. У одних женщин при использовании ПРО- МЕДОЛА боль утихает, и они могут даже заснуть и проспать 2 часа подряд, а у других этот препарат не оказывает практически никакого обезболивающего действия. В больших дозах ПРОМЕДОЛ может ослаблять родовую деятельность, поэтому его не применяют до тех пор, пока шейка матки не раскроется на 3-4 см, то есть родовая деятельность не «настроится» как следует.
Следует помнить, что, проникая через плаценту, ПРОМЕДОЛ действует на ребенка, и он засыпает. А в момент рождения малыш спать не должен, так как ему необходимо сделать первый вдох. Поэтому за 2 часа перед предположительным рождением ребенка введение ПРОМЕДОЛА прекращается (как правило, это соответствует 8 см раскрытия шейки матки). Побочными эффектами ПРОМЕДОЛА являются аллергические реакции, сонливость, головокружения, нарушения зрения, угнетение дыхания. Особенно опасно угнетение дыхания у плода. Если такое произошло, то сразу же после рождения ему необходима помощь неона- толога. Ребенка интубируют (в верхние дыхательные пути вводят специальную трубочку, через которую в легкие закачивают кислород), чтобы помочь ему дышать. Такого малыша помещают в детскую реанимацию до тех пор, пока ПРОМЕДОЛ не прекратит свое действие и ребенок не начнет дышать самостоятельно. Однако при грамотном применении препарата побочные эффекты встречаются редко.
Противопоказаниями к применению ПРОМЕДОЛА являются аллергические реакции, дыхательная недостаточность.
Ингаляционный наркоз при обезболивании родов
Ранее ингаляционный наркоз являлся достаточно распространенным средством для обезболивания родов. Сегодня его применяют не так часто в связи с появлением современных методов обезболивания, таких, как эпиду- ральная анестезия. Однако в ряде родильных домов он используется до сих пор.
Наиболее часто в акушерской практике для ингаляционного наркоза используют закись азота. Для обезболивания родов применяется смесь, содержащая 40% закиси азота и 6о% кислорода. Это бесцветный газ с легким приятным запахом. В родильных палатах он содержится в баллонах. Смесь подается будущей маме через специальную маску. Чувствуя приближение схваток, роженица самостоятельно прижимает маску к лицу и делает глубокий вдох. Такой метод называется аутоанальгезия (ауто - «сам», анальгезия - «обезболивание», греч.), то есть женщина сама контролирует степень и частоту обезболивания. После вдоха ощущение боли ослабевает и наступает чувство, подобное эйфории, поэтому закись азота еще называют «веселящим газом».
Применять закись азота следует уже при установившейся родовой деятельности, то есть при раскрытии шейки матки 4-5 см, чтобы не произошло ослабления родовой деятельности. Эффект от одного вдоха кратковременный и длится несколько минут, так как препарат очень быстро выводится из организма с дыханием, что является его несомненным плюсом. Из-за быстрого действия закись азота можно использовать на протяжении всей родовой деятельности (как во время схваток, так и при потугах), так как роженица находится в состоянии бодрствования и может тужиться. Таким образом, закись азота показана для кратковременного обезболивания как в первом, так и во втором периоде родов и при родах в воде. Несмотря на то что препарат быстро проникает через плаценту, влияние на плод он оказывает минимальное.
К побочным эффектам и осложнениям относят головокружение, тошноту, рвоту. В этих случаях вдыхание закиси азота прекращают и дают роженице подышать чистым кислородом. Противопоказаний для применения закиси азота при нормально протекающих родах нет.
Эпидуральная анестезия при обезболивании родов
Эпидуральная анестезия является наиболее современным, эффективным и безопасным методом обезболивания родов. Многочисленные исследования показали, что данный вид обезболивания не оказывает влияния на плод.
Эпидуральную анестезию начинают проводить с момента раскрытия шейки матки на 3-4 см, так как более раннее введение препарата может ослабить или остановить родовую деятельность. Прекращают введение анестезирующего вещества за некоторое время до потужного периода (при полном или почти полном раскрытии шейки матки), для того чтобы роженица могла адекватно тужиться.
Медицинские показания для эпидуральной анестезии при родах:
- преждевременные роды;
- гестоз (считается, что эпидуральная анестезия улучшает кровообращение в сосудах почек и плаценты);
- заболевания сердечно-сосудистой системы, так как при эпидуральной анестезии снижаются нагрузка на сердце и риск развития осложнений;
- дистоция шейки матки (когда шейка матки не раскрывается, несмотря на наличие сильных схваток). Эпидуральная анестезия способствует размягчению шейки матки и ее скорейшему раскрытию.
Процедура эпидуральной анестезии выполняется высококвалифицированным анестезиологом в положении роженицы сидя или лежа на боку. Предварительно кожа обрабатывается раствором антисептика, под местным обезболиванием производится пункция (прокол) кожи в области поясницы, и в эпидуральное пространство позвоночника (это пространство между стенкой позвоночника и твердой оболочкой, покрывающей спинной мозг) помещается специальная полая игла. Через иглу в эпидуральное пространство вводят катетер, который представляет собой тонкую мягкую трубочку, затем иглу удаляют, а катетер закрепляют на коже спины лейкопластырем. Дальнейшее введение обезболивающего препарата производится через катетер. Обезболивающее вещество омывает нервные okohчания, ответственные за чувствительность нижней половины тела, в частности малого таза и промежности, обеспечивает адекватное обезболивание. Препарат при эпидуральной анестезии можно вводить не только разово в катетер, но и постоянно до- зированно через инфузомат (компактный переносной аппарат, в который устанавливается шприц с лекарством, и с помощью специальной программы препарат вводится пациенту в определенной дозе), что значительно улучшает эффект обезболивания и делает его равномерным.
Обезболивание наступает через 5-15 минут после введения лекарства. Во время эпидуральной анестезии женщина не чувствует боли при схватках, но при этом может ощущать сокращения матки. Чувствительность восстанавливается полностью через несколько часов после окончания эпидуральной анестезии.
Побочные эффекты и осложнения эпидуральной анестезии при родах:
- снижение артериального давления у роженицы;
- головные боли (возникают редко при неправильно проведенной пункции, если случайно совершен прокол твердой спинномозговой оболочки, спинномозговая жидкость истекает через это отверстие в эпидуральное пространство, при этом давление жидкости снижается, чем и обусловлено появление головных болей);
- боли в спине и нижних конечностях (возникают после прекращения действия анестезии, если в процессе пункции были задеты нервные корешки спинного мозга, ответственные за иннервацию той области, где возникло болевое ощущение);
- гематомы (скопление крови в ткани) в месте пункции.
Однако все эти осложнения встречаются в настоящее время редко.
Противопоказаниям к эпидуральной анестезии при родах:
- заболевания позвоночника (наиболее часто - его искривление);
- артериальная гипотония(пониженное артериальное давление);
- низкое содержание тромбоцитов в крови и применение антикоагулянтов (препаратов, разжижающих кровь);
- наличие воспаления в месте пункции;
- аллергические реакции на местные обезболивающие, такие, как ЛИДОКАИН;
- наличие рубца на матке (если ранее у женщины было кесарево сечение). При естественных родах с послеоперационным рубцом на матке наиболее грозное осложнение - разрыв матки по рубцу. Для того чтобы предотвратить этот момент, роженица должна контролировать и описывать свои ощущения, так как начало разрыва матки сопровождается сильнейшими болями, локализованными именно в области послеоперационного рубца. Однако при наличии возможности в родильном доме вести роды под контролем КТГ - кардиотокографии для оценки состояния плода, возможно применение эпидуральной анестезии, потому что плод в первую очередь реагирует на изменения, происходящие при начинающемся разрыве матки, что моментально отображается на кардиотокограмме.
Обезболивание в послеродовом периоде
Обезболивание в послеродовом периоде требуется при необходимости проведения ручного обследования полости матки и при ушивании разрывов родовых путей или промежности, а также разрезов промежности.
В норме после рождения малыша происходит отделение плаценты от стенок матки и выделение ее наружу вместе с плодными оболочками. Однако иногда плацента самостоятельно не отделяется или при отделившейся плаценте в полости матки остаются ее дольки и плодные оболочки. В таком случае необходимо провести ручное обследование полости матки и удалить не отделившуюся плаценту или ее оставшиеся части и плодные оболочки. Также после родов иногда матка сокращается недостаточно хорошо, и это сопровождается обильным кровотечением. В тех случаях, когда лекарственные средства не могут помочь матке сократиться, выполняют «массаж матки на кулаке». Доктор вводит руку в полость матки, а другой рукой придерживает ее сверху и таким образом массирует ее. При этом, как правило, кровотечение останавливается. Любое проникновение в полость матки является крайне болезненным и требует обезболивания.
Если в родах женщине проводили эпидуральную анестезию, то для проведения ручного вмешательства в полость матки или зашивания послеродовых разрывов достаточно лишь добавить обезболивающее вещество в катетер и под продолжающейся эпидуральной анестезией осуществить все необходимые манипуляции.
Если эпидуральной анестезии в родах не было, то родильнице проводят кратковременный общий внутривенный наркоз. В вену женщине вводят средства для внутривенного наркоза (например, ДИПРИВАН), и она засыпает на 10-15 минут - как раз столько времени обычно достаточно для проведения необходимых вмешательств. Если времени требуется больше, то наркоз продлевают, добавляя лекарственные средства. Побочные эффекты и осложнения встречаются крайне редко в виде аллергических реакций на препарат.
Зашивание послеродовых разрывов или раз, зов, если в родах не проводилось эпидуральной анестезии, проводят под местной анестезией. В клапаны из шприца вводится обезболивающее вeщество (как правило, ЛИДОКАИН), и после исчезновения чувствительности производятся все необходимые манипуляции. Если имеются незначительные поверхностные повреждения слизистой оболочки то возможно применение спрея с ЛИДОКАИНОМ для восстановления целостности поврежденной ткани. При наличии глубоких, множественных разрывов шейки матки, обильном кровотечении из сосудов целесообразно провести парацервикальную блокаду (местный анестетик вводят по бок; от шейки матки), потому что коррекция таких повреждений занимает длительное время, а манипуляции, производимые на шейке, и давление ) хирургических инструментов причиняют неприятные ощущения и боль родильнице. Также парацервикальная блокада способствует уменьшению, а ин гда и остановке кровотечения. При этом обезболивающий эффект обычно наступает через 5-6 мин.
При наличии аллергических реакций на местный анестетик и при глубоких повреждениях влагалища прибегают к кратковременному внутривенному наркозу.
Таким образом, на сегодняшний день в арсенале акушеров-гинекологов имеется большой запас различных средств и методов обезболивания родов. Несмотря на их относительную безопасность, назначение того или иного метода анестезии осуществляется с учетом индивидуальных особенностей отдельной роженицы, акушерской ситуации и состояния плода. Решение о проведении обезболивания в родах принимают совместно акушер-гинеколог и анестезиолог. В акушерстве обезболивание всегда проводится под контролем опытного врача-анестезиолога, и женщина находится под его наблюдением во время процедуры и некоторое время после нее.
При нормально протекающих физиологических pодах обезболивание может и не потребоваться. Но если такая необходимость все-таки возникла, не надо бояться применения различных лекарственных средств и методов обезболивания, так как все они находятся в опытных руках и проверены временем.